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產后出血

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產后出血的定義
  產后出血指胎兒娩出后24小時內失血量超過500ml,為分娩期嚴重并發癥,據我國產婦死亡原因首位。其發病率占分娩總數的2%~3%,胎兒娩出后陰道大量流血及失血性休克等相應癥狀是產后出血的主要臨床表現。
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產后出血怎樣處理產后出血應該如何治療?

病因

  子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產道裂傷及凝血功能障礙是產后出血的主要原因。這些原因可共存、互為因果或相互影響。

  1.子宮收縮乏力

  是產后出血最常見的原因。影響子宮肌收縮和縮復功能的因素,均可引起子宮收縮乏力性出血。常見因素有:

  (1)全身因素產婦精神過度緊張,對分娩恐懼;體質虛弱或合并慢性全身性疾病等。

  (2)產科因素產程延長使體力消耗過多;前置胎盤、胎盤早剝、妊娠期高血壓疾病、宮腔感染等可引起子宮肌水腫或滲血,影響收縮功能。

  (3)子宮因素①子宮肌纖維過分伸展(多胎妊娠、羊水過多、巨大胎兒);②子宮肌壁損傷(剖宮產史、肌瘤剔除術后、產次過多、急產等);③子宮病變(子宮肌瘤、子宮畸形、子宮肌纖維變性等)。

  (4)藥物因素臨產后過多使用鎮靜劑、麻醉劑或子宮收縮抑制劑。

  2.胎盤因素

  (1)胎盤滯留胎盤多在胎兒娩出后15分鐘娩出,若30分鐘后胎盤仍不排出,胎盤剝離面血竇不能關閉而導致產后出血。常見原因有:①膀胱充盈使已剝離胎盤滯留宮腔;②胎盤嵌頓子宮收縮藥物應用不當,宮頸內口附近子宮肌出血環形收縮,使已剝離的胎盤嵌頓于宮腔;③胎盤剝離不全第三產程過早牽拉臍帶或按壓子宮,影響胎盤正常剝離,剝離不全部位血竇開放而出血。

  (2)胎盤粘連或植入常見原因有多次人工流產、宮腔感染損傷子宮內膜和原發性蛻膜發育不良等。

  (3)胎盤部分殘留指部分胎盤小葉或副胎盤殘留于宮腔,影響子宮收縮而出血。有時部分胎膜殘留宮腔亦可引起出血。

  3.軟產道裂傷

  軟產道裂傷后未及時檢查發現,導致產后出血。常見原因有陰道收縮助產(如產鉗助產、臀牽引術等)、巨大兒分娩、急產、軟產道組織彈性差而產力過強。

  4.凝血功能障礙

  任何原發或繼發的凝血功能異常,均能發生產后出血。原發性血小板減少、再生障礙性貧血等產科合并癥,因凝血功能障礙引起產后切口及子宮血竇大量出血。胎盤早剝、死胎、羊水栓塞、重度子癇前期等產科并發癥,可引起彌漫性血管內凝血(DIC)而導致子宮大量出血。


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臨床表現

  胎兒娩出后陰道多流血及失血性休克等相應癥狀是產后出血的主要臨床表現。

  1.陰道多量流血

  胎兒娩出后立即發生陰道流血,色鮮紅,應考慮軟產道裂傷;胎兒娩出后數分鐘出現陰道流血,色暗紅,應考慮胎盤因素;胎盤娩出后陰道流血較多,應考慮子宮收縮乏力或胎盤、胎膜殘留;胎兒娩出后陰道持續流血且血液不凝,應考慮哪些凝血功能障礙;失血表現明顯,伴陰道疼痛二陰道流血不多,應考慮隱匿性軟產道損傷,如陰道血腫。

  2.休克癥狀

  持續煩躁、皮膚蒼白濕冷、脈搏細數、脈壓縮小時,產婦可能已處于休克早期。


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診斷

  1.測量失血量有3種方法

  (1)稱重法失血量(ml)=[胎兒娩出后接血敷料濕重(g)-接血前敷料干重(g)]/1.05(血液比重g/ml)。

  (2)容積法用產后接血容器收集血液后,放入量杯測量失血量。

  (3)面積法可按接血紗布血濕面積粗略估計失血量。

  2.產后出血原因的診斷

  根據陰道流血發生時間、量與胎兒、胎盤娩出之間的關系,能初步判斷引起產后出血的原因。有時產后出血原因互為因果。依據病因可做出診斷。


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治療

  針對出血原因,迅速止血;補充血容量,糾正失血性休克;防止感染

  1.子宮收縮乏力

  加強宮縮能迅速止血。導尿排空膀胱后可采用:按摩子宮、應用宮縮劑、宮腔紗條填塞法、結扎盆腔血管、髂內動脈或子宮動脈栓塞、切除子宮。

  2.胎盤因素

  疑有胎盤滯留時應立即作陰道及宮腔檢查,若胎盤已剝離則應立即取出胎盤。若為胎盤粘連,可行徒手剝離胎盤后取出。如剝離胎盤困難疑有胎盤植入,切忌強行剝離,以手術切除子宮為宜。胎盤和胎膜殘留可行鉗刮術或刮宮術。

  3.軟產道損傷

  應徹底止血,按解剖層次逐層縫合裂傷。

  4.凝血功能障礙

  首先應排除子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產道損傷等原因引起的出血。盡快輸新鮮全血,補充血小板、纖維蛋白原或凝血酶原復合物、凝血因子。若并發彌漫性血管內凝血(DIC)應按DIC處理。

  5.出血性休克處理

  產后出血量多而急,產婦因血容量急劇下降而發生低血容量性休克。休克程度與出血量、出血速度和產婦自身狀況相關。在治療搶救中應注意:正確估價出血量,判斷休克程度;針對出血原因行止血治療的同時,積極搶救休克;建立有效靜脈通道,行中心靜脈壓監測,補充晶體平衡液及血液、新鮮冷凍血漿等,糾正低血壓;給氧,糾正酸中毒,應用升壓藥物及腎上腺皮質激素改善心、腎功能;應用廣譜抗生素,防治感染。


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