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驚厥

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驚厥的定義
  驚厥(convulsion)俗稱抽筋、抽風、驚風,也稱抽搐。表現為陣發性四肢和面部肌肉抽動,多伴有兩側眼球上翻、凝視或斜視,神志不清。有時伴有口吐白沫或嘴角牽動,呼吸暫停,面色青紫,發作時間多在3~5分鐘之內,有時反復發作,甚至呈持續狀態。是小兒常見的急癥,尤以嬰幼兒多見。6歲以下兒童期驚厥的發生率約為4%~6%,較成人高10~15倍,年齡愈小發生率愈高。驚厥的頻繁發作或持續狀態可危及患兒生命或可使患兒遺留嚴重的后遺癥,影響小兒的智力發育和健康。
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發生驚厥小兒驚厥時應怎樣處理

新生兒驚厥概述
   新生兒驚厥是由多種因素所致的中樞神經系統功能失常的一種癥狀,是新生兒期常見急癥之一,常提示存在嚴重的原發病,同時驚厥另一方面可造成腦損傷,是圍生期最重要死亡原因之一,因而應及時診斷和處理。驚厥是新生兒中樞神經系統的異常放電,通常表現為刻板樣肌肉活動或自律性改變。常伴有直接或間接影響中樞神經系統的疾病。隨著診療技術的改進,病死率有所下降,但后遺癥仍減少不明顯,故仍為新生兒急救醫學中的重要課題。
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熱性驚厥
  熱性驚厥是小兒時期最常見的驚厥原因,其發生率很高,占兒童期驚厥原因的30%。是發生于顱外感染性疾病發熱過程中的驚厥發作。
  具有以下特點:
  ①好發年齡為6個月至3歲,6個月以下、6歲以上極少發生。
  ②驚厥常在體溫升高時發作,體溫多在39~40℃以上,體溫越高抽搐的概率越高。
  ③70%發生于上呼吸道感染初期,其余發生在呼吸道感染和出疹性疾病中。
  ④全身性抽搐伴有意識障礙,但驚厥止后,意識很快恢復;發作后無異常神經系統體征,腦脊液檢查除壓力增高外無異常發現。
  ⑤預后多良好,少數可轉變為癲癇。根據臨床特點,分為單純性與復雜性熱性驚厥。后者存在較高的癲癇危險性,預后有顯著差別。

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高燒驚厥的定義
  高燒驚厥是小兒時期常見的急癥,高燒驚厥表現為突然發作的全身性或局限性肌群強直性和陣攣性抽搐。高燒驚厥多數伴有意識障礙。小兒驚厥發病率為成人的10倍,尤以嬰幼兒多見。
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高燒驚厥的表現
  當正常的大腦活動受到干擾時,會產生高燒驚厥。發生高燒驚厥時往往沒有前兆。在高燒驚厥期間,孩子可能會有如下反應:
  1.身體變得僵硬或癱軟
  2.處于無意識狀態或無法認識周圍環境
  3.身體抽搐
  4.呼吸困難

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驚厥發病原因
  驚厥的原因按感染的有無可分為感染性及非感染性兩大類;并可按病變累及的部位進一步分為顱內病變與顱外病變。
  1.感染性
  (1)顱內感染:見于腦膜炎、腦炎、腦膿腫等,以化膿性腦膜炎和病毒性腦炎為多。病毒感染可致病毒性腦炎、乙型腦炎;細菌感染可致化膿性腦膜炎、結核性腦膜炎、腦膿腫;霉菌感染可致新型隱球菌腦炎等;寄生蟲感染如腦囊蟲病、腦型瘧疾、腦型血吸蟲病、腦型肺吸蟲病。小嬰兒宮內感染(TORCH感染)、巨細胞病毒感染也可以出現驚厥。
  (2)顱外感染:急性胃腸炎、中毒型細菌性痢疾、膿毒癥、中耳炎、破傷風、百日咳、重癥肺炎等急性嚴重感染,由于高熱、急性中毒性腦病及腦部微循環障礙引起腦細胞缺血、組織水腫可導致驚厥。在小兒大腦發育的特殊時期可因發熱出現其特殊的驚厥---熱性驚厥,是顱外感染中最常見的驚厥類型,是由于小兒中樞神經系統以外的感染所致38℃以上發熱時出現的驚厥,多發生在上呼吸道感染或某些傳染病初期。
  2.非感染性
  (1)顱內疾病:常見于顱腦損傷(如產傷、腦外傷)、顱腦缺氧(如新生兒窒息、溺水)、顱內出血(如晚發性維生素K1缺乏癥、腦血管畸形所致)、顱內占位性疾病(如腦腫瘤、腦囊腫)、腦發育異常(如先天性腦積水)、腦性癱瘓及神經皮膚綜合征。另外還有如腦退行性病變(如脫髓鞘腦病、腦黃斑變性)和其他如各種腦病(如膽紅素腦病)、腦白質變性等。
  (2)顱外疾病
  ①癲癇綜合征:如癲癇大發作、嬰兒痙攣癥。
  ②代謝異常:如半乳糖血癥、糖原病、遺傳性果糖不耐受癥等先天性糖代謝異常;尼曼匹克病、高雪病、黏多糖病、腦白質營養不良等先天性脂肪代謝紊亂;苯丙酮尿癥、楓糖尿病、組氨酸血癥、鳥氨酸血癥等先天性氨基酸代謝失調病;銅代謝障礙如肝豆狀核變性也可致驚厥發作。
  ③中毒:兒童常因誤服毒物、藥物或藥物過量,毒物直接作用或中毒所致代謝紊亂、缺氧等間接影響腦功能而致驚厥。常見毒物有:一氧化碳、有機磷農藥、有機氯殺蟲劑、滅鼠藥、金屬(鉛、汞、鉈)、植物(毒蕈、曼陀羅、蒼耳子)、食物(白果、苦杏仁)等;常見藥物有:阿托品、樟腦、氯丙嗪、異煙肼、類固醇、氨茶堿、馬錢子等。
  ④水電解質紊亂:如嚴重脫水、低血鈣、低血鎂、低血鈉、高血鈉。
  ⑤其他:急性心功能性腦缺血綜合征、高血壓腦病(急性腎炎、腎動脈狹窄等)、Reye綜合征、腦或腦膜白血病、撤藥綜合征、紅細胞增多癥、維生素B1或B6缺乏癥、癔癥性驚厥、肝腎衰竭等。

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驚厥不同時期發病特點
   新生兒期
  以產傷所致顱內出血或產程窒息引起的缺氧缺血性腦病為最多見,其次為新生兒敗血癥、化膿性腦膜炎、新生兒呼吸窘迫綜合征、核黃疸、新生兒破傷風、新生兒手足搐搦癥、低鎂血癥、低鈉血癥、低血糖癥及其他代謝異常等。生后1~3天常見病因是產傷窒息、顱內出血、低血糖等,生后4~10天常見病因是低血鈣癥、核黃疸、低血鎂癥、早期敗血癥和化膿性腦膜炎、破傷風、顱腦畸形。在此年齡階段,還應考慮先天性腦發育畸形和代謝紊亂。母有前置胎盤、先兆流產、催產素使用過多或胎位不正、臍帶脫垂等均可引起缺氧性腦損傷而致驚厥。先天性風疹綜合征、弓形蟲病、巨細胞包涵體病等也要考慮。個別病例因產前給麻醉藥,由胎盤傳至胎兒,出生后藥物中斷,可致驚厥。少數病例原因不明。
  嬰幼兒期
  以熱性驚厥、急性感染如中毒型菌痢、敗血癥所致中毒性腦病、化膿性腦膜炎、病毒性腦炎為最多。先天性腦發育畸形和先天性代謝紊亂性疾病往往在此年齡階段表現尤為突出,如苯丙酮尿癥、維生素B6依賴癥;一些癲癇綜合征如嬰兒痙攣、大田原綜合征等也在此期間發病,一般均伴有智力落后;此外還有維生素D缺乏性手足搐搦癥等。
  學齡前期、學齡期
  隨著血腦屏障及全身免疫功能的不斷完善,顱內各種感染性疾病的發病率較嬰幼兒期明顯下降。全身感染性疾病(如菌痢、大葉性肺炎等)所致的感染中
  毒性腦病、癲癇和顱腦創傷在該階段相對多見,較少見的有顱內腫瘤、腦膿腫、顱內血腫、腦血管栓塞、腎臟疾病引起高血壓腦病或尿毒癥、低血糖、糖尿病酮血癥、食物或藥物中毒等。

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如何處理和預防小兒高熱驚厥中醫怎樣治療小兒高熱驚厥

驚厥診斷鑒別
   輔助檢查
  1.腦脊液檢查:疑顱內感染者需做腦脊液常規、生化檢查,必要時做涂片染色和培養等,這是診斷、鑒別診斷中樞神經系統疾病的重要方法,對顱內感染、出血的診斷十分重要。特別強調的是對第一次驚厥的患兒應爭取做腦脊液檢查。
  2.頭顱影像:疑顱內出血、占位性病變和顱腦畸形者,可選做氣腦造影、腦血管造影、頭顱CT、MRI等檢查。
  3.心電圖與腦電圖檢查:懷疑心源性驚厥者可選做心電圖;疑有嬰兒痙攣癥及其他類型癲癇或腦占位性病變可做腦電圖。腦電圖對癲癇的診斷有重要價值,癲癇在腦電圖表現為棘波、棘慢波和多棘波以及陣發性高幅慢波。EEG對癲癇的診斷陽性率約60%,誘發后陽性率可提高到70%~80%,但腦電圖陰性也不能排除癲癇的診斷。
  4.選擇性進行的實驗室及其他輔助檢查
  ①血、尿、大便常規:白細胞增高伴核左移提示細菌感染,但需注意部分病毒感染(如乙型腦炎)和單純驚厥亦可有白細胞增高,白細胞伴原始或幼稚細胞增多則是提示腦膜白血病,血中嗜酸性粒細胞增多常提示腦寄生蟲病。尿常規發現有蛋白質、血尿和各種管型時,特別患兒有高血壓時,應考慮腎炎所致高血壓腦病。值得注意的是對突然高熱伴驚厥和嚴重全身中毒癥狀的患兒,肛診或鹽水灌腸檢查大便是及早診斷中毒型痢疾的重要手段。
  ②血液生化檢查:血糖、血鈣、血鎂、血鈉、血磷、肝功能、腎功能等測定。血電解質、肝腎功能等檢查可查找相關病因,如血糖過低考慮低血糖或瑞氏綜合征,血電解質異常提示可能系電解質紊亂所致驚厥,新生兒膽紅素腦病(核黃疸)則血膽紅素特別是非結合膽紅素明顯增高。
  ③其他特殊檢查:如生化、組織化學或染色體檢查,常用于診斷遺傳代謝性疾病,如尿三氯化鐵試驗檢查苯丙酮尿癥。還有如免疫學檢查、毒物檢測等。
  鑒別診斷
  1.新生兒期:驚厥發作往往不典型,須與以下現象或疾病相鑒別。
  ①震顫:新生兒期常表現有全身或局部的快速顫抖,類似于陣攣樣運動,可由突然的觸覺刺激誘發,輕柔改變體位可使震顫減弱或消失,這種運動不伴有異常的眼或口、頰運動,這種震顫是新生兒運動反射發育不完善的表現,一般在生后4~6周消失。小于胎齡兒、母親有糖尿病的低血糖新生兒或母親孕期服用某些鎮靜藥的新生兒也可出現震顫。而驚厥的幅度大小不等、低頻率、無節奏抽動,不受剌激影響,并常伴有異常的眼或口、頰運動。兩者較容易區別。
  ②活動睡眠期出現的眼球轉動及呼吸不規則:正常新生兒的睡眠,約有一半時間處于活動睡眠期。常在入睡開始或將近覺醒時出現,眼球在合攏的眼瞼下轉動,有節奏的嘴動,面部微笑或怪相,頭部和肢體伸展或扭動,但在清醒后這些動作都消失并不再出現,故與驚厥易于區別。難于區別時,可借助于腦電圖檢查,活動睡眠期的腦電波正常。
  ③良性新生兒睡眠肌陣攣:生后1個月內起病,肌陣攣主要累及前臂和手,也可累及足、面部、軀干或腹部肌肉。多數出現在NREM期睡眠,REM期少見,偶可為聲音等刺激誘發。肌陣攣可為雙側、局部或多灶性,抽動有節律或無節律,常以1~5次/s的頻率成串出現,持續數秒。此種成串的肌陣攣性抽動可在睡眠中反復出現,持續20~30分鐘,或長達90分鐘,可被誤認為驚厥持續狀態。神經系統檢查及腦電圖是正常的。偶有家庭史。癥狀在出生2個月之后減輕,6個月之前消失。長期預后良好,不需治療。
  ④早產兒呼吸暫停:這種呼吸暫停一般持續20s或稍久,常伴有心率減慢,而由于驚厥的呼吸暫停則心率一般保持原狀,并不減慢。
  2.嬰幼兒期和兒童期:驚厥須與其他發作性疾病相鑒別。
  ①癔病性抽搐:見于年長兒,女多于男,有情感性誘因,可表現為驚厥,常呈強直性,持續時間較長,不會發生跌倒和跌傷,無舌咬傷和大小便失禁,面色無改變,不發紺,心率、脈搏、呼吸、血壓正常,眼球活動正常,瞳孔不擴大,對光反射正常,意識不喪失,無發作后睡眠,腦電圖示正常。用精神暗示療法能終止發作,而周圍有人圍觀時不易停止發作。在情感因素下有再發傾向。應注意觀察發作時表現,排除器質性疾病后謹慎診斷。
  ②暈厥:神經性暫時性腦血流減少可致暈厥,多在疲倦、神經緊張,受恐嚇等情況下發生,特別是突然站立時發生。發作時面色蒼白、出汗、手腳發冷、心跳緩慢、血壓下降、意識短暫喪失,甚至短暫肢體發硬、痙攣,平臥后常會迅速清醒,持續時間較短。
  ③屏氣發作:常因情緒反應引起,多在6~12個月齡起病,大多在3歲后消失。發作前先有啼哭,后有屏氣、呼吸暫停、發紺,甚至短暫強直或陣攣,發作1min左右自然終止,呼吸恢復,發紺消失,并再啼哭,隨后入睡,發作頻度不一,腦電圖無異常。有發作先兆者,轉移注意力后可中止發作。部分患兒年長后可發生暈厥。
  ④情感交叉腿綜合征:指發作性兩腿交叉摩擦,同時面頰潮紅、出汗、雙眼凝視、會陰部有分泌物,帶有性色彩,常使家長極為恐慌。一般發生在睡前或剛醒后,也可白天發生,發作時將小兒注意力轉移到有興趣的方面去,能夠中止或減少發作。有時會陰部搔癢或蟯蟲病為其發作誘因。腦電圖無特異性異常。一般這些癥狀僅持續一段時間,能自行緩解,年長后大多停止發作。個別病人日后可能出現行為問題。
  ⑤抽動障礙:主要特點是經常出現不自主重復快速痙攣,常見眨眼、面肌抽動及頸、肩、上下肢局限性抽動。精神緊張刺激是促發因素。有意識地控制可暫停,睡眠時消失。發作時意識始終清楚,抽動發作時不會出現跌倒,腦電圖無異常。

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驚厥疾病治療
   驚厥是急診癥狀,必須立即緊急處理。驚厥發作時,患兒應取側半臥位,松解衣領,指壓人中,輕扶肢體,避免關節損傷和摔倒。可將頭偏向一側,防止唾液或嘔吐物吸入氣管引起窒息。驚厥停止后,喉頭分泌物多時,用吸痰器吸出痰液,并立即短時間給氧。驚厥后出現呼吸困難或暫停時,應做人工呼吸。
  對癥治療
  ①止驚:止驚藥物首選作用迅速的安定。地西泮脂溶性高,易進入腦組織,注射后1~3分鐘即可生效,但作用維持時間較短(15~20分鐘),必要時15~20分鐘后可重復應用。或選10%水合氯醛灌腸。在給予安定的同時或隨后,此外還可應用作用時間較長的苯巴比妥維持止驚效果。
  對典型熱性驚厥患兒一般只需要針對原發病治療,對于發作頻繁者也可短程預防治療,僅少數復雜性熱性驚厥可考慮丙戊酸鈉或苯巴比妥長程預防治療。但關于熱性驚厥的預防目前并未達成共識。
  ②退熱:熱性驚厥為引起小兒驚厥的最常見病因,應注意設法迅速降溫。①藥物降溫:可應用對乙酰氨基酚或布洛芬口服。②物理降溫:溫水浴、冰袋等均為有效的降溫措施,除3個月以下小嬰兒可單獨應用外,其他年齡患兒僅在藥物降溫后應用才有可能奏效。
  ③防治腦水腫:反復驚厥發作者或發作呈驚厥持續狀態者,常有繼發性腦水腫,應加用20%甘露醇減輕腦水腫。
  驚厥持續狀治療
  驚厥持續狀態易造成腦部不可逆地損傷,應及時搶救處理。原則:①選擇作用快、強有力的抗驚厥藥物,及時控制發作,首選地西泮,也可應用咪達唑侖或負荷量托吡酯等,必要時也可在氣管插管下全身麻醉治療。盡可能早期足量,起效快,作用時間長,副作用少的藥物。②維持生命功能,防治腦水腫、酸中毒、呼吸循環衰竭,保持氣道通暢、吸氧,維持內環境穩定,尤其是應注意及時糾正低血糖、酸堿失衡。③積極尋找病因和控制原發疾病,避免誘因。
  病因治療
  對于驚厥患兒,應強調病因治療的重要性。感染是小兒驚厥的常見原因,只要不能排除細菌感染,即應早期應用抗生素;對于中樞神經系統感染者,宜選用易透過血腦屏障的抗生素。代謝原因所致驚厥(如低血糖、低血鈣、腦性腳氣病等),應及時予以糾正方可使驚厥緩解。此外,如破傷風、狂犬病等,前者應盡快中和病灶內和血液中游離的破傷風毒素,應給予破傷風抗毒素(TAT)1~2萬U,肌注、靜滴各半;后者應及時應用抗狂犬病疫苗,可浸潤注射于傷口周圍和傷口底部;毒物中毒時則應盡快去除毒物,如催吐、導瀉或促進毒物在體內的排泄等,以減少毒物的繼續損害。

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驚厥病患飲食及注意事項
   1.飲食與情緒:驚厥發作時,不能喂水和進食,以免發生窒息和吸入性肺炎。驚厥緩解后可給予糖水或富有營養、易消化的流質或半流汁質,如雞蛋、牛奶、藕粉、面條等。驚厥患兒不宜食用酒、醋、茶葉、咖啡、巧克力和可樂等興奮性物質;盡可能避免間接吸煙,注意避免過度疲勞或過度興奮,以免誘發驚厥發作。
  2.驚厥患兒是否可進行預防接種疫苗:疫苗接種后短期(數小時~數日)內發生驚厥或癲癇的個例報告并不太少見,但總體發生率很低。熱性驚厥的發病機制具有復雜的遺傳和環境背景,疫苗相關的熱性驚厥報告雖然很多,但目前較為一致的觀點認為,與其他原因所致的熱性驚厥發病過程沒有不同,預防接種只是通過部分病例可出現接種后發熱與熱性驚厥相關,其發展過程及預后也和其他原因所致者無異。故熱性驚厥不應成為疫苗接種的禁忌癥,另外,癲癇患兒能否進行疫苗接種,是一個十分復雜的問題。一般認為,癲癇患兒只要發作控制穩定(3~6個月無發作),即可按計劃實施預防接種。對于接受可能影響免疫狀態的特殊治療者,例如ACTH、潑尼松等,某些疫苗(尤其活疫苗)的預防接種更需慎重(間隔6個月以上)。同時,應了解疫苗說明書所標注的禁忌癥,對于有“神經系統疾病”、或“癲癇”等相關禁忌癥的疫苗,家長應慎重考慮。
  3.驚厥發作的家庭處理:當小兒在家中發生熱性驚厥時,處理不當會引起一些意外,加重小兒的損傷和痛苦。所以家長應學會小兒驚厥的緊急處理方法,以防萬一。
  ①把小兒平放在床上,頭偏向一側,防止口腔分泌物或嘔吐物流入氣管內引起窒息。為小兒解松衣領褲帶,以免影響呼吸。不要將小兒緊抱在懷中,也不要搖晃呼喚孩子,保持安靜,禁止一切不必要的刺激。
  ②在肩頸部墊小毛巾或小枕頭,稍微抬高肩頸部,使頭輕微后仰,可以防止舌根后倒,以通暢氣道。去除口、鼻、咽部的分泌物或痰液。
  ③用包裹好布條或手絹的牙刷柄或筷子從小兒的口角處塞于上、下牙之間,既可防止小兒舌根后倒引起窒息,也可防止驚厥時咬傷舌頭,但對此目前仍有爭議。應避免小兒牙關緊閉時不要強行撬開,以免損傷牙齒。
  ④用大拇指按壓小兒的鼻下人中穴(鼻唇溝上1/3與下2/3交界處)、雙手虎口部的合谷穴(大拇指與食指指骨分叉處)止驚。小兒的四肢正在抽搐時可以輕輕扶住手腳,但不要用力按壓來制止抽搐,否則會造成小兒的手腳損傷,如骨折或脫臼等。
  ⑤驚厥停止后,應立即將小兒送往附近的醫院,作進一步檢查,及早查明原因,針對病因進行治療。宜就近求治。
  ⑥在運送醫院的途中,應密切觀察小兒,注意將口鼻暴露在外,伸直頸部保持氣道通暢。不要將小兒嚴密包裹在被子里,這樣很容易使孩子口鼻堵塞,頭頸前傾,氣道彎曲,造成呼吸道不通暢,甚至窒息死亡。

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